Лицензия ФС-99-01-005503 18.07.2008—17.07.2013
Санкт-Петербург, 194044
ул. Академика Лебедева, д. 2
(метро «Пл. Ленина»)
т. (812) 975-1519, 292-3357, 329-7116
ф. (812) 329-7127

О гепатите

Лечение

ВНИМАНИЕ ГЕПАТИТ!
О чём полезно помнить пациенту с хроническим вирусным гепатитом
Пациент, знающий о своём заболевании, не является источником активного заражения окружающих его людей.

Все больные желтушными формами вирусных гепатитов подлежат госпитализации в инфекционный стационар. Показанием для госпитализации пациентов с хроническим вирусным гепатитом является наличие клинико-биохимического обострения или декомпенсация на стадии цирроза печени. Пациенты с бессимптомными формами вирусных гепатитов могут лечиться амбулаторно. При необходимости их госпитализация осуществляется в плановом порядке. Лечение больных вирусными гепатитами включает охранительный режим, специальную диету, противовирусную, патогенетическую, а при необходимости — интенсивную терапию.

При легких и среднетяжелых формах остры вирусных гепатитов, соответствующим им по клинико-лабораторным признакам обострениям хронических вирусных гепатитов, в том числе субкомпенсированном циррозе печени, все больные должны соблюдать полупостельный режим. При тяжелом течении ОВГ, соответствующем обострении ХВГ, декомпенсированном циррозе печени — постельный. Соблюдение режима способствует более быстрому завершению репаративных процессов в печени, что обусловлено общим снижением энергозатрат и улучшением кровоснабжения печени в горизонтальном положении тела. Амбулаторный режим (реконвалесценция при ОВГ, ремиссия при ХВГ, компенсированный цирроз печени) включает рациональное трудоустройство с исключением перегрузок, соблюдение правил здорового образа жизни с хорошей организацией часов и дней отдыха.

При тяжелом течении болезни и необходимости строгого постельного режима проводят дыхательную гимнастику, массаж. Необходимо строгое соблюдение общегигиенических правил, в том числе гигиены полости рта и кожи. В случаях упорного зуда кожи показаны протирания ее раствором пищевого уксуса (1:2), 1% раствором ментолового спирта, горячий душ на ночь. Важным элементом ухода за больными являются контроль за суточным балансом жидкости, регулярностью стула. Задержка стула способствует усилению кишечной аутоинтоксикации, поэтому следует стремиться к тому, чтобы стул был ежедневно. При его задержке показаны слабительные средства растительного происхождения, лактулоза, сульфат магния (10-15 г) или пищевой сорбит (15-30 г) на ночь. Последние способствуют также рефлекторному желчеоттоку. Индивидуальная доза должна быть такой, чтобы стул был мягкооформленным, не более 2 раз в сутки.

Вирус гепатита С в быту и при половых контактах передаётся очень редко, а для профилактики гепатита В существует надёжное средство — современные вакцины.

Правильная коррекция питания, выбор таких пищевых продуктов и их соотношений, которые не вызывают дополнительных метаболических нарушений, повреждения печеночных клеток и обеспечивают восстановление их функций, составляет важнейшую задачу диетотерапии. Этим требованиям удовлетворяет лечебный стол N5. Он содержит 90-100 г белков, 80-100 г жиров, 350-400 г углеводов, основные витамины (С — 100 мг, В — 4 мг, А — 2-3 мг, РР — 15 мг). Энергетическая ценность 2800-3000 ккал. Диета должна быть механически и химически щадящей. Разрешаются вареные, тушеные и запеченные блюда. Пищу подают в теплом виде, дробно (4-5 раз в сутки). Запрещаются острые, соленые, жареные блюда, острые приправы и маринады, чеснок, редька, редис, шоколад, торты. Исключаются свинина, консервы и тугоплавкие жиры. В целях детоксикации количество свободной жидкости увеличивают до 1,5-2,0 л. в сутки. В качестве напитков используются некрепкий чай, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, 5% раствор глюкозы. Запрещаются консервированные и содержащие алкоголь напитки. Больным со среднетяжелым и тяжелым течением ОВГ, соответствующем обострении ХВГ целесообразно назначение диеты N5а, которая заменяется диетой N5 после пигментного криза. В диете 5а все блюда подают в протертом виде, ограничено содержание жиров до 50-70 г, поваренной соли до 10-15 г, снижена энергетическая ценность до 2500-2800 ккал.

При субкомпенсированном циррозе печени назначается диета с ограничением белка (0,5 г/кг), поваренной соли и потребляемой жидкости, а при декомпенсированном циррозе — бессолевая диета.

У больных с отсутствием аппетита питание через рот затруднено. Даже кратковременное голодание крайне неблагоприятно воздействует на патологический процесс. В этих случаях энергозатраты компенсируют внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы, официнальных аминокислотных смесей. Больным, находящимся на амбулаторном лечении, рекомендуется домашнее питание, желательно 4-х разовое, соответствующее общему столу с некоторыми ограничениями жирной, жареной и острой пищи, желательно с высоким содержанием овощей и фруктов. Также запрещаются спиртные напитки.

При ГА и ГЕ, а также острых гепатитах В и D, для которых характерно в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации.

Вирусный гепатит — не наследственное заболевание. У женщин, инфицированных вирусом гепатита С, рождаются, как правило, здоровые дети, а при гепатите В у мамы защитить ребёнка помогает вакцина. При соблюдении элементарных гигиенических требований инфекция не передаётся от отцов к детям.

В настоящее время абсолютно эффективных противовирусных средств нет. На сегодняшний день в мире основным противовирусным препаратом для лечения хронических ВГ является интерферон-альфа (ИФН-α), в частности его рекомбинантные препараты, обладающие также иммуномодулирующим и антипролиферативным действием. В последние годы были созданы пегилированные (пролонгированные) формы ИФН-α. Это позволило сохранить высокую концентрацию лекарства в крови на протяжении недели после инъекции, тем самым повысив его эффективность. Помимо ИФН-α для этиотропной терапии хронических ВГ применяются синтетические аналоги нуклеозидов (ламивудин, рибавирин и др.), обладающие только противовирусным эффектом. Ламивудин ингибирует ДНК-полимеразу возбудителя ГВ, хорошо переносится. Основным его недостатком является относительно быстрое развитие к нему вирусной резистентности (устойчивости). Рибавирин обладает широким спектром активности в отношении многих вирусов, особенно возбудителя ГС. В отличие от ламивудина рибавирин не используется в качестве монотерапии (недостаточно эффективен), а только в комбинации с ИФН-α. Основным его побочным эффектом является возникновение обратимой гемолитической анемии, которая не требует специфического лечения и исчезает при временном уменьшении дозы препарата. Следует отметить, что синтетические аналоги нуклеозидов активно разрабатываются, и в настоящее время целый ряд препаратов этой группы проходит клинические испытания.

Целью противовирусной терапии является достижение стойкого подавления репликации вируса и ремиссии хронического вирусного гепатита. Основным критерием для назначения специфического лечения больным хроническими ВГ является активная вирусная репликация (наличие HBeAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV) на фоне активного процесса в печени (повышение АлАТ, гистологические признаки) и/или внепеченочных проявлений. К настоящему времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта противовирусных препаратов при хронических ВГ, однако, проблема не может считаться решенной. Положительно отвечают на лечение не все больные, а часть пациентов либо изначально не реагирует на терапию, либо эффект оказывается временным, а после отмены препарата развивается рецидив. Противовирусное лечение назначается и проводится под строгим контролем врача и в тех случаях, когда имеются показания.

Печень — уникальный орган по способности к самовосстановлению и сохранению своих функций, поэтому её довольно сложно разрушить быстро и безвозвратно.

У некоторых больных на фоне интерферонотерапии наблюдаются побочные эффекты. Наиболее частым из них является гриппоподобный синдром. Он характеризуется повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и суставах, потливостью. Данный симптомокомплекс развивается, как правило, в начале терапии. По мере увеличения ее продолжительности выраженность указанных явлений уменьшается. Эти побочные явления устраняются путем одновременного назначения парацетамола или других нестероидных противовоспалительных препаратов. Реже отмечается диспепсический синдром (анорексия, тошнота, рвота, диарея), психические расстройства (головокружения, тревога, депрессия, раздражительность, бессоница или сонливость), кожный зуд, сыпь. На фоне длительного лечения могут возникать похудание, выпадение волос, гематологические нарушения (тромбоцитопения, гранулоцитопения), аутоиммунные феномены (наиболее часто поражение щитовидной железы). В любом случае при возникновении побочных эффектов вопрос об отмене или снижении дозы препарата решается строго индивидуально. В связи с этим пациентам, получающим противовирусную терапию, должен проводиться обязательный мониторинг безопасности, включающий в себя оценку общего самочувствия, физикальных данных и ряда лабораторных показателей (в первую очередь общеклинический анализ крови).

Оценку эффективности этиотропной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии; нормализация (снижение) уровня АлАТ; исчезновение маркеров активной вирусной репликации (HBеAg, ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV) и снижение вирусной нагрузки при количественной ПЦР; снижение концентрации (элиминация) HBsAg и морфологическое улучшение. При этом клинико-биохимическое исследование желательно проводить ежемесячно в первые 3 месяца лечения (1-й месяц — каждые две недели), далее — 1 раз в 3 месяца в зависимости от длительности терапии; вирусологические исследования каждые 3 месяца в 1 полугодие, далее — 1 раз в 6 месяцев также в зависимости от длительности терапии; повторную биопсию печени — не ранее, чем через 6 месяцев после её окончания. Больных, у которых в процессе лечения не наблюдается клинико-лабораторных изменений, расценивают как не ответивших на терапию. Клинико-лабораторную ремиссию по окончании лечения считают первичной. Она может быть частичной (неполный, транзиторный ответ) — клинико-лабораторное обострение после окончания терапии, и стабильной (полный, устойчивый ответ) — сохранение ремиссии через 6 месяцев после завершения лечения. Стабильную ремиссию в течении 2 лет называют длительной.

Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени. Увеличение ее функциональной нагрузки вследствие течения патологического процесса может быть причиной декомпенсированного заболевания. Объем терапевтических мероприятий дифференцируется не по этиологии гепатита, а по его степени тяжести и периоду заболевания. При легком течении острых ВГ, кроме охранительного режима, диетического питания и обильного питья до 2-х литров в сутки, показано применение комплекса витаминов в среднетерапевтических дозах. В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно к вышеуказанным средствам назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы, энтеросорбенты. Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия. Интенсивной терапии подлежат больные вирусными гепатитами тяжелой формы в сочетании с факторами риска, осложняющими течение болезни, а также при появлении у них признаков острой печеночной недостаточности. Она обычно проводится на фоне начатых ранее других лечебных мероприятий и должна быть своевременной, иметь предупредительный характер, так как от этого зависит ее эффективность. Лечение в таких случаях осуществляется в палатах, боксах, блоках, отделениях или центрах реанимации и интенсивной терапии.

Rambler's Top100
© 2007 Военно-медицинская академия.
КЛИНИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Создание сайта: Студия Niceweb